为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，增强医疗保险基金的互助共济能力，提高城镇职工基本医疗统筹层次和保障水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《陕西省城镇职工医疗保险制度改革总体方案》（陕政发〔1999〕9号）、《陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（陕政办发〔2009〕4号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

    一、基本原则    

   （一）城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，统一管理，分级经办，基金预拨制度。全市实行统一政策制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一定点管理的市级统筹政策，在全市范围内实现基本医疗保险“一卡通”的管理和服务目标。

    二、实施范围和对象

   （二）我市行政区域内城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、进城务工的农民工，都要参加城镇职工基本医疗保险。原封闭运行的各矿务局按现行政策规定参加城镇职工医疗保险，纳入市级管理。

    三、基金征缴

   （三）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。单位职工平均工资高于我市上年度在岗职工平均工资300%的，可按我市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费基数；单位职工平均工资低于我市上年度在岗职工平均工资60%的，以我市上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费基数。

    （四）困难企业按我市上年度在岗职工平均工资60%的4%缴纳基本医疗保险费，只建立统筹基金，不建立个人账户。对无力参保的国有困难企业，其退休人员的医疗保险费由同级财政补助解决。

    （五）城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员，其单位缴费和个人缴费均以我市上年度在岗职工平均工资的60%为基数。

    （六）参加基本医疗保险的用人单位及人员必须参加大病互助医疗统筹。大病互助医疗基金按每人每月8元征缴，其中用人单位缴纳5元，个人缴纳3元；无用人单位的由个人全额缴纳。

    （七）鼓励企业按《渭南市城镇职工企业补充医疗保险实施细则》（渭劳发[2002]54号）精神，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险由企业自行管理，不实行市级统筹。

    （八）逐步建立公务员医疗补助制度。市、县（市、区）可根据财力情况，按照不高于上年度财政供养人员工资总额3%的筹资标准，逐步建立公务员医疗补助制度，用于补助参保人员住院医疗费报销后个人自付部分。补助资金由同级财政解决，不纳入市级统筹管理。

    四、建立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度

    （九）2010年12月31日以前退休并参加我市城镇职工基本医疗保险的人员，实际参保缴费年限满10年的，从2011年1月1日起，用人单位不再为退休人员缴纳基本医疗保险费；实际参保缴费年限不满10年的，由用人单位按我市上年度在岗职工平均工资60%的3%一次性补齐所差年限的基本医疗保险费，方能享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性补交的医疗保险费全部划入统筹基金。1999年8月31日以前的退休人员，用人单位不再为其补缴医疗保险费。

    （十）2011年1月1日以后参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，其人员在办理退休或退职手续时，医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）必须男满30年，女满25年，且实际连续缴费年限须满15年，方可终生享受基本医疗保险待遇；实际缴费不满15年的，用人单位按职工办理退休年度缴费基数的6%一次性补足所差年限的费用，方可享受退休人员基本医疗保险待遇，一次性补缴的费用全部纳入统筹基金，不计个人账户。

    累计缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指1999年8月31日以前按国家政策规定计算的本人连续工龄年限；实际缴费年限是指用人单位和职工按规定实际缴纳费用的年限。

    五、基金管理

    （十一）基本医疗保险基金划分为统筹基金和个人账户。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。

    （十二）城镇职工基本医疗保险实行市级统筹后，医疗保险基金全部纳入市级财政专户，实行收支两条线管理。按照社会保险基金管理有关规定，健全财务制度，加强基金监督管理，确保基金安全。财政、审计、人力资源社会保障等相关部门要加强对基金使用的管理和监督。

    （十三）撤消县（市、区）原设立的城镇职工基本医疗保险基金财政专户。各县（市、区）医疗保险基金历年滚存结余部分，经核定后于2010年12月底前全额上解市财政专户。对县（市、区）以前年度按政策规定未足额征缴拖欠的医疗保险金，2013年前分批上解完毕。

    （十四）各县（市、区）医疗保险经办机构征缴的医疗保险基金，在每月25日前按时足额划转到市医疗保险经办机构基金收入户，市医疗保险经办机构于每月底前将基金收入全额划入市财政专户。

    （十五）各级财政部门要将财政供养人员的医疗保险费列入财政预算。应由财政负担的医疗保险费，由财政部门拨付到用人单位，用人单位按规定向所在地医疗保险经办机构缴纳。

    （十六）市医疗保险经办机构在年初要做好医疗保险基金年度收支预决算计划，根据支出情况及时向财政部门申请支出预付金并及时下拨。年初可根据上年度县（市、区）的收支情况拨付一定数量的周转金。

    （十七）在市级统筹实施前，各县（市、区）人力资源社会保障、财政部门要确保基金安全规范运行，不得擅自调整政策，提高待遇标准，改变基金用途，突击花钱。市级统筹实施期间，市上将组织对各县（市、区）医疗保险基金的收支情况进行全面审计，对审计中发现的违规问题将按相关规定严肃处理。

    六、医疗待遇

    （十八）基本医疗保险待遇设置起付金、自付比例和最高支付限额。

    （十九）提高住院医疗待遇。基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额暂定为10万元。以后随着职工工资收入的增长和基金收支情况，最高支付限额将适时调整。

    （二十）超过基本医疗保险年度最高支付限额以上的医疗费用，由大病互助基金解决。对符合规定的医疗费用大病互助基金支付90%，个人负担10%。大病互助基金年度最高支付限额暂定为10万元。

    （二十一）基本医疗保险住院医疗费用起付金及个人负担比例，分年龄段、在职、退休以及医院级别等情况分别确定。具体标准由人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

    （二十二）调整城镇职工慢性病门诊医疗待遇管理办法，适当增加慢性病病种，并根据病种确定不同的医疗待遇。具体办法由人力资源社会保障部门制定。

    （二十三）合理控制统筹基金结余水平。根据“以收定支、收支平衡、略有结余，保障职工基本医疗需求”的原则，适时调整医疗待遇标准，不断完善结算办法，逐步减轻参保人员个人负担。

    七、医疗管理

    （二十四）城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。建立全市定点医疗机构和零售药店统一监管机制，引入准入退出竞争机制。市人力资源社会保障部门负责全市“两定点”的资格审批和管理，并组织考核和监督。各级医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利、义务。

    （二十五）各医疗保险经办机构对其定点医疗机构和零售药店实行计算机网络管理，信息网络平台达到信息畅通，实时监控，逐步实现网上结算。市级经办机构对县（市、区）经办机构和全市定点医疗机构和零售药店实现实时监督。

    （二十六）参保人员患病住院的用药、诊疗项目、服务设施标准执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《陕西省城镇职工基本医疗保险医疗范围设施范围和支付标准》以及我市的相关规定。

    （二十七）医疗保险经办机构与定点医疗机构医疗费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量控制，动态调整，定额结算和单病种费用结算相结合”的方式，合理确定结算标准和结算方式。具体结算办法由人力资源和社会保障局会同相关部门制定。

    八、基本医疗保险关系转移接续

    （二十八）已参加城镇居民基本医疗保险的人员，符合参加城镇职工基本医疗保险条件的，可参加城镇职工基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险的年限按三年折算城镇职工基本医疗保险一年计算缴费年限。

    （二十九）下岗失业人员在原单位参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限和领取失业保险金时间，以及接续后的实际缴费年限可合并结算。

    （三十）因工作调动等原因转入我市参加城镇职工基本医疗保险的，其在原单位参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限可与在我市的参保缴费年限合并计算。

    （三十一）参保人员调离我市的，应按规定在所属医疗保险经办机构办理医疗保险关系转移手续。

    九、工作职责

    （三十二）市人力资源和社会保障局、财政局具体负责组织协调指导全市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，共同研究制定相关政策，做好督促落实工作。

    （三十三）市人力资源和社会保障局是全市医疗保险行政主管部门，负责全市城镇职工基本医疗保险日常行政管理工作。各县（市、区）人力资源社会保障部门是本县（市、区）医疗保险行政主管部门，负责当地城镇职工基本医疗保险的日常行政管理工作。

    （三十四）市医疗保险经办机构负责市本级及全市医疗保险的管理、扩面征缴、基金的拨付、使用、结算、参保登记、费用核定、稽核、证卡发放等业务经办工作，对各县市区医疗保险经办机构的业务进行指导、监督、考核和管理工作。各县（市、区）医疗保险经办机构负责本县（市、区）扩面征缴、参保单位和人员医疗保险的参保登记、基金筹集、医疗管理、证卡发放以及待遇审核支付等业务经办工作。

    （三十五）各县（市、区）人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构按照市上下达的年度目标任务，认真做好当地城镇职工基本医疗保险的扩面和基金征缴工作。对不按规定缴纳医疗保险费的，由人力资源社会保障行政部门按照国家《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定予以处罚，同时停止该用人单位医疗保险待遇。

    十、组织领导

    （三十六）加强组织领导。成立渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作领导小组，负责组织协调指导城镇职工医疗保险市级统筹工作，解决工作中出现的重大问题。

    （三十七）精心组织实施。各县（市、区）人民政府要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹的重要性，切实履行职责，精心组织实施，确保完成年度扩面征缴任务，按时足额上解基金。市级各有关部门要各司其职，积极参与，密切配合，齐心协力共同做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。

    （三十八）落实工作责任。全市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作实行目标责任管理。城镇职工基本医疗保险扩面和基金征缴纳入年度目标责任考核。人力资源社会保障行政部门及医疗保险经办机构是当地医疗保险扩面和基金征缴工作的直接责任人，负责做好医疗保险的各项工作。

   十一、渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹相关配套文件政策，由市人力资源社会保障部门会同财政、卫生等有关部门另行制定。

   十二、本《实施方案》自2011年1月1日起施行，以前有关规定与本方案有抵触的，以本方案为准。